Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 3 S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 45 Abs 2 SGB 1, § 45 Abs 3 SGB 1, § 204 Abs 1 Nr 12 BGB
  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - Ausschlussfrist - fristhemmende Wirkung des Prüfantrages der Krankenkasse - Kenntnisnahme des Vertragsarztes nach Ablauf der Ausschlussfrist

• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 69 Nr 3 SGG, § 106 SGB 5, § 20 PrüfV, § 21 PrüfV, § 45 SGB 1, § 121 BGB, § 204 BGB, § 167 ZPO, § 253 ZPO
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - Ausschlussfrist - fristhemmende Wirkung des Prüfantrages der Krankenasse - Kenntnisnahme des Vertragsarztes nach Ausschlussfrist - unverzüglich

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Arzneimittelregress bezüglich des Arzneimittels Actos; Hemmung der Ausschlussfrist bei Prüfung der ärztlichen Verordnung eines Medikaments durch die Krankenkasse; Erforderlichkeit der Information des Vertragsarztes bezüglich der Beantragung eines Arzneimittelregresses ...

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2023, 954

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Dies ergebe sich aus mehreren Entscheidungen des BSG (Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09; Urteil vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R; Urteil vom 15. August 2012, B 6 KA 27/11 R), wonach die Kenntnisnahme des Arztes im Gleichklang zu erfolgen habe, und es darauf ankomme, während der Ausschlussfrist das Vertrauen auf eine Nichtbeanstandung seines Verordnungsverhaltens zu zerstören.

  Arzneimittelregresse, die auf einer Verordnung eines nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Arzneimittels beruhen, unterliegen nach der Rechtsprechung des BSG - anders als die Feststellung eines sonstigen Schadens - zwar nicht der Verjährung (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 18ff).

  Für sie gilt aber eine Ausschlussfrist von vier Jahren, beginnend nach dem Ende des Quartals, in das der Verordnungszeitraum fällt (BSG…, Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24; Urteil vom 5. Mai 2010, a.a.O., zitiert nach juris, dort Rn. 18ff).

  Die Möglichkeit einer Unterbrechung bzw. Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt nach der Rechtsprechung des BSG aus der entsprechenden Anwendung des § 45 SGB I über die Unterbrechung bzw. Hemmung der Verjährung (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 34 m.w.N.).

  Eine "Vorabentscheidung" einer Behörde stellen auch die Entscheidungen der Prüfungsstellen nach § 106 SGB V dar (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 41).

  Zum selben Ergebnis führt eine entsprechende Anwendung des § 45 Abs. 3 SGB I. Danach wird die Verjährung neben den im BGB genannten - nach § 45 Abs. 2 SGB I entsprechend anwendbaren - Fällen auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09, zitiert nach juris, dort Rn. 47).

  Um allerdings die Rechte des ebenfalls von einer Entscheidung der Prüfgremien abhängigen Vertragsarztes zu wahren, hat das BSG den Eintritt einer die Ausschlussfrist unterbrechenden bzw. hemmenden Wirkung des Prüfantrags davon abhängig gemacht, dass der Anspruchsgegner - der Vertragsarzt - von der Stellung des Prüfantrages Kenntnis erlangt (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 46), ohne sich allerdings dazu zu verhalten, ob die Kenntnisnahme des Vertragsarztes auch innerhalb der Ausschlussfirst erfolgen muss.

  Der von der Beigeladenen zu 1) zitierte Abschnitt des Urteils vom 5. Mai 2010, a.a.O., zitiert nach juris, dort Rn. 37, bei dem es um die verjährungshemmende Wirkung einer Untätigkeitsklage der Krankenkasse gegenüber dem Prüfgremium geht, ist nach Überzeugung des Senats nicht so zu verstehen, dass das BSG die Kenntnisnahme des Vertragsarztes innerhalb der Ausschlussfrist voraussetzt.

• SG Mainz, 31.01.2018 - S 8 KA 266/15

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Das Sozialgericht ist nach Überzeugung des Senats zu Recht davon ausgegangen, dass die Kenntnisnahme nicht innerhalb der Vierjahresfrist erfolgen muss (so auch das SG Mainz, Urteil vom 31. Januar 2018, S 8 KA 266/15, zitiert nach juris, dort Rn. 40).

  Denn um die Kenntnisnahme des Vertragsarztes innerhalb der Ausschlussfrist sicherzustellen, müsste die Krankenkasse rechtzeitig vor Ablauf der Frist den Prüfantrag stellen, was eine Verkürzung der Vierjahresfrist zur Folge hätte (SG Mainz, Urteil vom 31. Januar 2018, S 8 KA 266/15, zitiert nach juris, dort Rn. 40).

  Eine Kenntnisnahme "in gewisser zeitlicher Nähe zur Antragstellung (...) z.B. innerhalb der nächsten sechs Monate nach Antragstellung", welche das SG Mainz für ausreichend hält (Urteil vom 31. Januar 2018, S 8 KA 266/15, zitiert nach juris, dort Rn. 40), löst dagegen den Widerspruch zwischen den Interessenlagen nicht ausreichend auf.

• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind die Fristen für die Beantragung eines Prüfverfahrens, die in Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 S. 4, Abs. 5a S. 5, Abs. 5b S. 2 SGB V festgelegt worden sind, nicht zum Schutz des Vertragsarztes normiert, sondern sie dienen dem Interesse an der Verfahrensbeschleunigung und der effektiven Verfahrensdurchführung (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011, B 6 KA 16/10 R, zitiert nach juris, dort Rn. 27 m.w.N.).

  Ein Verstreichen solcher Ordnungsfristen stellt daher kein Hindernis für die Verfahrensdurchführung bzw. für eine Sachentscheidung der Prüfungsstelle dar (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011, a.a.O., zitiert nach juris, dort Rn. 27).

  Dem Interesse des Vertragsarztes, nach längerer Zeit nicht mehr mit der Durchführung von Prüf- und Regressverfahren rechnen zu müssen, wird vielmehr durch die vierjährige Ausschlussfrist Rechnung getragen (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011, a.a.O., zitiert nach juris, dort Rn. 27).

 
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Dies ergebe sich aus mehreren Entscheidungen des BSG (Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09; Urteil vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R; Urteil vom 15. August 2012, B 6 KA 27/11 R), wonach die Kenntnisnahme des Arztes im Gleichklang zu erfolgen habe, und es darauf ankomme, während der Ausschlussfrist das Vertrauen auf eine Nichtbeanstandung seines Verordnungsverhaltens zu zerstören.

  Entgegen der Auffassung der Beigeladenen zu 1) führt das BSG auch in den Entscheidungen vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R und vom 15. August 2012, B 6 KA 27/11 R nicht aus, dass die Kenntnisnahme innerhalb der Frist zu erfolgen hat.

• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 27/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verordnungsregress - keine Hemmung der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Dies ergebe sich aus mehreren Entscheidungen des BSG (Urteil vom 5. Mai 2010, B 6 KA 5/09; Urteil vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R; Urteil vom 15. August 2012, B 6 KA 27/11 R), wonach die Kenntnisnahme des Arztes im Gleichklang zu erfolgen habe, und es darauf ankomme, während der Ausschlussfrist das Vertrauen auf eine Nichtbeanstandung seines Verordnungsverhaltens zu zerstören.

  Entgegen der Auffassung der Beigeladenen zu 1) führt das BSG auch in den Entscheidungen vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R und vom 15. August 2012, B 6 KA 27/11 R nicht aus, dass die Kenntnisnahme innerhalb der Frist zu erfolgen hat.

• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Für sie gilt aber eine Ausschlussfrist von vier Jahren, beginnend nach dem Ende des Quartals, in das der Verordnungszeitraum fällt (BSG, Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24;… Urteil vom 5. Mai 2010, a.a.O., zitiert nach juris, dort Rn. 18ff).
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 40/94

  Unterbrechung der Ausschlußfrist für Honorarkürzungsbescheide durch …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  In dem dort zitierten Urteil des BSG vom 20. September 1995, 6 RKa 40/94, wird die Kenntnisnahme des Vertragsarztes durch dessen Beiladung innerhalb der Ausschlussfrist gewahrt, allerdings lässt das BSG ausdrücklich offen, was zu gelten hätte, wenn die Zustellung des Beiladungsbeschlusses nicht innerhalb der Frist erfolgt wäre (…zitiert nach juris, dort Rn. 33).
• BSG, 25.03.2015 - B 6 KA 48/14 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Rechtsmittelbefugnis einer Krankenkasse wie auch …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2023 - L 7 KA 16/19

  Die Beigeladene zu 1) ist rechtsmittelbefugt, weil sie aufgrund ihrer Gesamtverantwortung für eine den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung eine Betroffenheit in eigenen Rechten geltend machen kann (BSG, Beschluss vom 25. März 2015, B 6 KA 48/14 B, zitiert nach juris, dort Rn. 12;… Ulrich, in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106c SGB V [Stand: 15.12.2021], Rn. 152).